長引く咳に関する
受診サポートシート
受診前に！症状を整理して医師にしっかり伝えましょう
医師に相談する際は、ご自身の症状や悩みを整理し、正確に伝えることが、適切な診断や治療につながります。
このシートを使えば、症状や気になる点がまとめられるため、伝え忘れを減らせるかもしれません。
このシートを画面保存すれば、医師にそのまま画像を見せることができます。シートを活用して、咳の状態や困りごとを医師に伝えてみましょう。
受診サポートシートを作成する
質問に回答し、一番下の「画像を保存する」ボタンを押してください。
長引く咳で受診したことはありますか？
この1週間で「咳のつらさ」の度合いはどのくらいですか？ 0～100点の間で、点数をつけてください。
※ご自身の状態に近しいと思うところをクリックしてください。
咳の状態について、各項目で当てはまるものを選んでください。
※1つ選択
- 咳の持続期間
-
- 咳の出現頻度
-
咳が出やすいタイミングは、どのようなときですか？
※当てはまる項目を、全てお選びください。
咳以外の症状はありますか？
※当てはまる項目を、全てお選びください。
あなたの咳が引き起こされるきっかけを教えてください。
※当てはまる項目を、全てお選びください。
咳によってあなたは生活にどのような影響がありますか？
※当てはまる項目を、全てお選びください。
その他、あなたが気になることや先生に相談したいことはありますか？
以下の記入欄に自由に書いてください。
受診サポートシートはお近くの医療機関でご活用ください。
長引く咳には、
病気が隠れているかも
しれません。
放っておくと重症化する可能性がありますので、早めに医療機関を受診するようにしましょう。
専門医が原因を特定し、あなたに合った治療法を提案します。いますぐ最適な医療機関を検索しましょう。
症状を上手く伝えられず、治療につながっていない方もいるかもしれません。そんな方は受診サポートシート（保存可能）もご活用ください。